委托人姓名：
受委托人姓名： 性别：
工作单位：
住 址： 电话：
现委托 在我与
一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
【制作依据】
公民当事人的授权委托书文书样式供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人时使用。
授权委托书，是当事人、法定代理人依法委托他人作为诉讼代理人，向人民法院提交的写明委托事项和委托权限的文书。
《中华人民共和国民事诉讼法》第五十八条规定：“当事人、法定代理人可以委托一至二人作为诉讼代理人。律师、当事人的近亲属、有关的社会团体或者所在单位推荐的人、经人民法院许可的其他公民，都可以被委托为诉讼代理人。”第五十九条规定：“委托他人代为诉讼，必须向人民法院提交由委托人签名或者盖章的授权委托书。授权委托书必须记明委托事项和权限。诉讼代理人代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉，必须有委托人的特别授权。侨居在国外的中华人民共和国公民从国外寄交或者托交的授权委托书，必须经中华人民共和国驻该国的使领馆证明；没有使领馆的，由与中华人民共和国有外交关系的第三国驻该国的使领馆证明，再转由中华人民共和国驻该第三国使领馆证明，或者由当地的爱国华侨团体证明。”
授权委托书既是表明委托关系成立、受托人有权取得代理人资格并进行诉讼代理活动的资格证明文书，也是确定代理权限范围的证明文书，是代理人参加诉讼的依据。
根据法律规定，制作授权委托书的委托人，是有权委托代理人的人，包括：当事人、法定代理人及诉讼第三人，其中，凡有诉讼行为能力的自然人、法人或其他组织的代表人、第三人等，授权委托须亲自进行；而无诉讼行为能力的自然人、法人或其他组织的法定代表人或主要负责人、第三人应由其法定代理人行使委托代理权。
可以作为委托代理人的人包括：
（1）律师。律师是国家的法律工作者，他们熟悉法律，有办案经验，忠实于人民利益，由其作为代理人，有利于保护当事人合法权益，且有利于协助法院查明案情，正确判案，更能体现代理制度的作用和目的。
（2）当事人的近亲属。包括当事人的配偶、父母、子女、兄弟姐妹等。
（3）有关的社会团体或者所在单位推荐的人。主要指妇联组织、工会组织及消费者协会等组织和当事人的工作单位推荐的人。
（4）其他公民。指上述人员以外的中华人民共和国公民，只要有当事人的授权委托，并经人民法院同意，都可作为委托代理人。
在上述委托代理人范围中，律师享有比其他代理人更广泛的权利。而其他公民，又排除那些无民事行为能力、限制行为能力的人。即使某公民具有完全民事行为能力，如果法院认为其可能损害被代理人的利益，以及法院认为不宜作代理人的，都不能接受委托，作为诉讼代理人参加诉讼活动。
当事人、法定代理人、第三人委托他人代为诉讼，必须向受诉人民法院提交授权委托书。授权委托书是代理人参加诉讼的资格证书，又是代理权限范围的证明文书。
授权委托书必须记明委托事项和权限。委托代理的权限和事项一般由委托人自行决定，代理人与被代理人之间是一种委托关系，是合同的一种，委托的事项范围取决于当事人自己的意志，这是民法意思自治原则的体现。
委托代理人在民事诉讼中具有类似当事人的地位，在委托人的授权范围内代理委托人行使诉讼权利，承担诉讼义务，代为诉讼行为。委托代理人在代理权限范围内所为的诉讼行为，视为委托人的诉讼行为，在法律上对委托人发生效力。
根据当事人的授权委托产生的委托代理权可分为两类：一类是普通委托，即委托代理人只能代当事人为一般诉讼行为，如进行答辩，申请回避，申请财产保全等，而无权处分实体权利；一类是特别委托，即代理人除可代理一般诉讼行为外，还可代为处分一定的—实体权利，如变更、放弃诉讼请求、进行和解、提出上诉等。但特别委托须向人民法院提交特别委托授权书，并逐一列明所授予的特别权利，即对实体处分权作列举式规定，授权委托书仅写“全权代理”而无具体授权，仅作概括性授权的，视为一般委托，诉讼代理人无权代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。
人民法院对当事人提交的授权委托书应进行认真审查，凡上述内容不齐备的，应责令当事人补足，否则，该授权委托书无效。
国内委托代理的授权委托书，在双方签字盖章后即视为有效。由委托人签名或盖章后递交人民法院。而涉外案件中，当事人可能干在国内居住，这就给当事人提交授权委托书带来一定困难。侨居在国外的中国公民不便于直接提交授权委托书的，可以寄交或者托人转交。从国外寄交或者托交的授权委托书，则必须经我国驻该国的使领馆证明，才能生效。我国在该国未设使领馆的，可以由与我国有外交关系的第三国驻该国使领馆证明，再转由我国驻该国使领馆证明。例如，当事人侨居甲国，我国未在甲国设立使领馆，但乙国在甲国设有使领馆，同时我国在乙国也设有使领馆。当事人寄交或托交授权委托书时，即可先由乙国驻甲国使领馆进行证明，再由我国驻乙国使领馆进行认证，此时该授权委托书才能在中国法院发生效力。此种途径过于繁琐，故而法律还允许当事人由当地的爱国华侨团体进行证明，以保证当事人寄交或托交的授权委托书的真实性、有效性。